不孕症辩证论治经验谈

     女性不孕症的原因复杂，较常见的有：排卵障碍，黄体功能不全，输卵管梗阻，免疫性不孕，子宫内膜异位症（简称“内异”）等。笔者在20余年的临床实践中，依靠西医诊断，中医辨证，中西结合

    治疗女性不孕症2000余例，取得了较满意的疗效；同时积累了一定的经验，概括为：“中西结合排卵，三步疗法治内异，介入微波除梗阻，扶正祛邪消抗体。”为此，笔者不揣浮浅，总结此文，以期抛砖引玉。

    1 中西结合促排卵 治疗排卵障碍，首先应作性激素六项检测，以查明原因，有的放矢。为什么要中西医结合呢？因为中西医各有所长，亦各有所短，有的疾病西医疗效确切而迅速，有的病症中医疗效优良而突出。加之 现代女性婚育较晚，一旦婚后不孕，求子之情急迫，如果长年累月地服药，患者会产生厌烦心理，或中途停止治疗，或频繁更医，给患者造成精神负担和不必要的经济损失。所以要中西医结合，取长补短，优势互补。如催乳素增高所致的排卵障碍，用溴隐亭疗法，起效迅速，疗效确切；FSH、LH值低下或正常者用HMG促排卵，效果迅速，超高者用HMG就不太合理。又如孕酮（P）值在10～15ng用克罗米 芬（C.C）50mg/d即可，又如单用C.C往往出现排卵率高，妊娠率低的问题。但配合中医药调经孕子汤，即可提高妊娠率。

    多年来，笔者最常用的方案是C.C/调经孕子汤/HCG/适时性交方案。具体方法是：月经第3～5吐啊不C.C50～100ng，qd连续5d，接着服调经孕子汤5～8剂。组成：人参10g，土炒白术15g，茯苓15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，炙甘草6g，熟地黄20g，菟丝子20g，鹿角霜15g，盐杜仲15g，川椒6g，紫石英30g，紫河车粉10g（分2次服用），鹿角胶10g（另包烊化），每日1剂，连服6～8剂即可。从月经第12 天起，隔日B超检查卵泡，当卵泡达到18mm时HCG10000u肌肉注射，并指导患者适时性交，以提高受孕率。

    调经孕子汤是根据明代张景岳《景岳全书 妇人规》中的毓麟珠加味而成，原方主治：“妇人气血俱虚、经脉不调、或断续或带浊、或腹痛、或腰酸或饮食不甘，瘦弱不孕。”方中四君益气，四物养血；菟丝子、杜仲、鹿角霜温肾养肝，益精养血，调补冲任；佐以川椒温煦胞宫，暖督脉以助阳；更加紫河车、鹿角胶血肉有情之品，养精血以助孕；紫石英除行气散寒之功外，可能有引诸药直达卵巢的作用。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以补血，使精血充足，充任得养，胎孕乃成……谓此方“服一二斤即可受胎，凡种子诸方，无以加此”。

    女性受孕的关键不但取决于排卵率，还取决于卵泡的质量，足够的孕酮和性交后试验的优良率。在月经干净后在排卵前加用中药对促进垂体促性腺激素的分泌和卵巢产生雌激素高峰有益，所以在服用C.C后立即用调经孕子汤6～8剂，不但免去患者终日用药之苦，又能使之坚持长时间治疗，不失为一种简捷有效的治疗方法。

    典型病例：王某，女，22岁，婚后2.5年未孕，男方检查正常。初诊日期2005年3月3日，月经13 4~5/30~45，末次月经（Lmp）2005年2月25日，现经净3天，子宫输卵管造影（HSG），显示子宫容积较小，双侧输卵管尚通畅。

   二诊：2005年3月10日，现值月经第14天（因2月份是28天），B超检查：前位子宫，体积稍小，双侧卵巢未见卵泡，内膜厚0.5cm，宫颈粘液评为（OMS）5分；性交后试验（PCT）3～5/HP，活力?级。

    三诊：2005年3月19日，现值月经第23天，正值黄体中期，行性六项检查FSH:4.37,LH:3.68,E :38.52,P;5.68,PRL:18.23,T:0.63。诊断为：排卵为：排卵障碍，黄体功能不足。　

    四诊：2005年11日，Lmp2005年4月7日，予C.C100mg，qd，连用5d，5d后调经孕子汤8剂，水煎服，每日1次，连服8d。

   五诊：2005年4月20日，月经第14天，右卵巢1.6*1.6卵泡，内膜厚1.0cm，OMS8分；PCT：10～15/HP，活力II 级。

    六诊：200年4月22日，月经第16天，右卵巢2.0*2.0卵泡，内膜厚1.0cm，予HCG10000u肌肉注射，连用2d，48h后复查，卵泡按时破裂。

    七诊：2005年5月13日，Lmp2005年5月9日，方案同上继续1个疗程。

    八诊：2005年6月24日，停经46d，尿HCG（+），已孕。2006年5月1日随访，已生育一女婴，母女健康均佳。

    2 三步疗法治“内异”

    子宫内膜异位症与不孕症关系密切，子宫内异症患者不孕症发病率为30%～50%，是非子宫内异症人群的20倍；同时40%～50%的不孕症患者合并子宫内异症 。

    虽然西药激素疗法种类繁多，但总的治疗目的在于对抗雌激素，抑制排卵，如丹那唑、内美通等，疗程在6月左右，常会导致患者出现假绝经，类更年期综合症的症状，即低雌激素状态，病人多不愿接受。从治疗不孕症的角度出发，应该想方设法使病人尽早妊娠。这是因为妊娠本身即可阻止此症的发展，又可顺从病人的心理，其益处不言而喻。笔者认为，轻度及中度子宫内异症伴不孕，不必专门治疗子宫内异症，但同时伴随的影响生育的因素，如输卵管阻塞、不排卵及卵泡黄素化未破裂综合征（LUFS）、黄体功能不健等，则应予以纠正。否则将导致长时间不孕。

    不少作者指出，轻、中度子宫内异症可影响生育，但期待治疗的5年妊娠率与药物或手术的妊娠率相近，因而主张对其采用期待治疗。所谓期待治疗是指不进行手术或药物假孕、假绝经治疗，但对其可影响生育的因素进行相应处理，如疏通输卵管、促排卵、健黄体及指导排卵期适时性交等。

    近年来，笔者用三步治疗子宫内异症，疗效尚满意，方法如下。

    第一步：经期1～5天，加味少腹逐瘀汤5剂，组成：西茴10g，干姜3g，延胡索10g，灵脂10g，制没药6g，川芎10g，当归10g，蒲黄10g（包煎），官桂10g，赤芍10g，炒白芍30g，广木香15g，炙甘草10g。用法：每日1剂，分2次水煎服。 少腹逐瘀汤出血清代王清任《医林改错》，原书方后谓：“此方治疗少腹积块疼痛，或疼痛无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫、或黑、或块、或崩漏，兼少腹疼痛……”又曰：“更出奇者，此方安胎种子如神，每经见之日起吃，一连吃五付，不出四月必成胎”。上述论述，与子宫内异症的临床表现十分相似，所以笔者采用之，并加用芍药、甘草、木香，有助于缓解经期疼痛，调整前列腺素及子宫收缩，并掌握一定要经期服药。

    第二步：经净后至排卵期用消异促卵汤：当归15g，熟地黄30g，肉苁蓉15g，菟丝子20g，丹参20g，泽兰30g，泽泻15g，玄参20g，三棱15g，文术15g，玉今15g，枳壳15g，赤芍15g，醋鳖甲30g，大贝15g，牡蛎30g。 子宫内异症常合并盆腔结节及巧克力囊肿，，所以癥瘕的控制与消除是治疗的难点之一，治疗癥瘕，活血化瘀乃其大法，如方中三棱、文术、醋鳖甲软坚散结，消积除癥；泽兰、泽泻活血利水，乃消囊肿之要药；玄参、牡蛎、大贝乃消 丸之意，可改善局部血液循环，促进囊肿的吸收。因为经净后至排卵期正是卵泡的生长期，所以要不失时机地促排卵，用当归、熟地黄、肉苁蓉、菟丝子、丹参等补肾促卵药。因为补肾药有类似分泌激素的作用，能调节性腺和肾上腺功能，活血化瘀药能使瘀血吸收、粘连软化、包块缩小、疼痛减轻；补肾祛瘀同用，既有利于卵泡的生长、破裂，又有利于癥瘕的消除，所以是这一阶段的主要方法。

    第三步：排卵后至经期前用消异健黄汤：当归15g，白芍25g，川芎15g，熟地黄20g，赤芍15g，淫羊藿20g，川断15g，菟丝子15g，巴戟天15g，柴胡15g，香附15g，鸡血藤30g，益母草15g，郁金15g，仙茅10g，炙甘草10g。 子宫内异症与高催乳素血症及黄体功能不全并存，临床可表现为经前渗血、经期延长、经前乳胀、不孕等症。高PRL血症中医辨证多属肝郁气滞，临床观察肝郁气滞者体内雌激素水平增高，经疏肝后可随症状改善而下降；而黄体功能不健多位孕酮分泌不足，雌激素相对或绝对的增多，以疏肝郁、补肝肾、活血化瘀治之，能收到明显效果。方中用四物、鸡血藤，益母草活血化瘀以调经；柴胡、香附、郁金舒达肝气抑乳以调经；芍药、甘草有抑制高PRL的作用，用二仙、川断、巴戟天、菟丝子补肾维持黄体功能以调理助孕。

    总之，活血化瘀应贯穿于治疗的全过程，在经期辅以温经散寒，因势利导；经后至排卵期不失时机地辅以补肾、促卵泡；排卵后辅以疏肝、补肾、促黄体以利受孕，从而达到改善症状与治内异并重，治内异与治不孕并举的目的。 典型病例：牛某，女，30岁，婚后4年，孕3育0，每次怀孕均在50～60天发生出血而流产。2004年因卵巢囊肿行手术切除，术中发现为巧克力囊肿并发现盆腔有内异结节。初诊：2005年3月30日，性六项检测，孕酮值低下，余尚在正常范围，不孕不育抗体检查：EMAb(+)，AOAb(+)，B超检查示：右附件2.0*2.0囊肿。HSG示：子宫过度后屈，双侧输卵管通而不畅。根据手术所见及EMAb、AOAb(+)和多次B超检查，均发现右卵巢囊肿，诊断为子宫内膜异位症。

    一诊：2005年4月13日，现值经期，腰酸腹痛较剧，舌淡苔白，脉沉细，属色凝血瘀。予加味少腹逐瘀汤5剂，西茴10g，干姜3g，延胡索10g，灵脂 10g，制没药6g，川芎10g，当归10g，蒲黄10g（包煎），官桂10g，赤芍10g，香附20g，炒白芍30g，广木香15g，炙甘草15g。用法：每日1剂，水煎服。

    二诊：2005年4月19日，服上方后经期腹痛明显减轻，舌质转红，但B超检查右卵巢仍显示2.0*2.0囊肿，患者求子心切，不愿接受手术和假绝经治疗，遂给予消异促卵汤，处方：三棱15g，文术15g，郁金15g，枳壳10g，赤芍15g，丹参20g，醋鳖甲30g，大贝15g，鸡内金15g，当归 15g，熟地黄20g，肉苁蓉15g，菟丝子15g，泽兰30g，泽泻15g。10剂，并嘱经净3d后，隔日输卵管通液一次，共3次

    三诊：2005年4月28日，经净3天后隔日作输卵管通液，共3次，输卵管仍不通畅。

    四诊：2005年6月22日，患者因故中断治疗2个月，第2个月Lmp20005年5月8日，月经提前5天；第3个月Lmp2005年5月31日，月经提前7天；第4个月Lmp2005年6月22日，月经提前9天；考虑为黄体不足所致。嘱患者轻期仍服加味少腹逐瘀汤，继服消异促卵汤，，排卵后加用消异健黄汤；当归15g，白芍25g，川芎15g，熟地黄20g，赤芍15g，淫羊藿20g，制首乌20g，菟丝子15g，巴戟天5g，柴胡15g，香附15g，鸡血藤30g，益母草15g，郁金15g，炙甘草10g。连服7剂。

    五诊：Lmp2005年7月18日，提前4天，仍同上治疗，7月28日HSG示：子宫位置向右 倾斜，双侧输卵管已通畅。7月31日，即月经第14天，B超示左卵巢1.7*1.8卵泡，右卵巢囊肿已消。OMS11分，PCT15～18/HP，活力II 级。嘱隔日同房一次，并继服消异健黄汤7剂。

    六诊：Lmp2005年8月17日，月经已不提前，方案同上。

    七诊：2005年9月21日，停经35天，尿HCG（±），血HCG220.62u/L，诊断为妊娠。舌质红，苔黄，尺脉沉。予：①菟丝子15g，川续断 20g，阿胶珠10g，桑寄生20g，黄芩10g，砂仁10g，紫苏梗10g，焦三仙各15g，5剂；②HCG1500u隔日1次，im；私利安 0.4mg，qd，pp。2006年8月随访，患者与2006年足月生一男婴，母子平安